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作者：陳姝蓉
當青春期的孩子罹患憂鬱症時，父母或師長經常會問：「這到底是叛逆，個性如此？還是真的生病了？」因為生病的孩子經常出現一些類似叛逆的行徑。例如在情緒上容易暴衝、憤怒，但有時又出現情緒低落、缺乏活力。在生活方面則經常「講不聽、叫不動」。而在就學方面，則會出現經常遲到、缺課、甚至中輟的現象。
面對孩子的這些現象，多數父母或師長都會認為孩子沒有把本分的事情做好，一部分父母在意的是就學狀況和成績，一部分的父母也同時在意生活常規和家務處理。部分父母雖然會思考疾病對孩子的影響為何？是否要多給孩子一點包容的空間？但往往在頻繁的親子衝突之下，雖然有心想理解孩子，但仍感覺挫敗與疲憊。
要回答是叛逆，還是憂鬱之前，我們得要先了解，罹患憂鬱症時，可能出現哪些症狀表現。
憂鬱症診斷標準（取自DSM-5)
＊至少包含以下症狀之一：憂鬱情緒、失去興趣或愉悅感（主要症狀表現）
＊以下五項（或更多）症狀在兩週內出現，並造成先前功能損失
。整天憂鬱、感覺悲傷、空虛和無望、觀察到哭泣（青少年可能是易怒）
。整天顯著對所有活動失去興趣或愉悅感
。體重明顯減輕或增加（食慾改變）
。幾乎每天失眠或嗜睡
。幾乎每天精神活動激動或遲緩
。幾乎每天疲倦或無精打采
。幾乎每天感覺無價值感，或是不恰當的罪惡感
。每天思考能力或專注力下降，做事猶豫不決
。反覆想到死亡，反覆產生自殺意念甚至有具體自殺行動
＊鬱期發作時，症狀造成顯著苦惱，或對社交、職業或其他功能明顯減損。
＊該發作無法歸因於某一物質或其他身體病況的生理反應。
對照青春期發展特徵與憂鬱症狀
「請與同期青少年比較，孩子的行為是否還在發展的常模中」，是我經常與父母與師長分享的觀察要點，以稍微區別就診中的青春期孩子，其行為表現是病？還是青春期的叛逆。雖然這件事情並不容易做。以下就常見的發展特徵與憂鬱症狀做簡單的對照，讀文的您也可隨著文字想像一下，青少年可能如何表現這樣的情緒和行為。
憂鬱症是個生理疾病
談到這邊，通常多數父母雖不願意，但開始試著接納自己的孩子可能罹患憂鬱症了。於是會繼續詢問：「這一定要吃藥嗎？」「會不會是他/她自己鑽牛角尖？老師你幫我開導他/她一下就好了！」。面對這些詢問，我都會再次強調：「憂鬱症是個生理疾病」，因為有很複雜的生理機轉，導致腦部的血清素不足，因此服藥可以有效地改善憂鬱症狀。
那麼此刻進行心理治療是否有效呢？我會這麼說：「心理治療必然有其支持性療效，但無法取代藥物治療。」而且，依照藥物治療的進程，憂鬱症狀減緩，原本因為症狀而情緒低落、無法思考的孩子，逐漸能在心理治療的談話中，有比較深入的討論而不至於情緒崩潰，也比較能思考自己內在的經驗，此時心理治療才更能發揮效果，幫助孩子探討造成自己壓力大、情緒困擾的因素。
因此，在心理治療之前，若沒有藥物處置改善憂鬱情緒，在會談過程中，大腦無法運作思考，心理治療的成效無法發揮，而使得孩子與父母都更挫敗，反而可能加劇憂鬱症狀。
切勿忽略青春期的發展需求
過猶不及，經常是父母常常覺得難以拿捏的分寸。意思是，文章一開始，父母可能覺得孩子是叛逆，個性乖劣而不受教。但當父母知道憂鬱症狀可能使孩子的能力受限時，則又可能基於擔憂，產生過度保護或限制的行為。
青春期重要的發展任務是「自我認同」，透過發展自己的想法（包括想做的事、想發展的興趣等等），找到自己的獨特性，產生一種自己能獨立於父母之外的價值感。這本來就是發展過程中一個非常困難的任務。
當這個衝撞探索的過程中，遇上了憂鬱症，可能會提升孩子自我懷疑、自我貶抑的程度，除了生理上大腦的憂鬱狀態（血清素不足），還可能因為內在發展的焦慮產生心理的憂鬱。此時除了規律服藥之外，父母或師長適當的輔助孩子，能朝向自我認同與獨立性發展，是非常重要的。
舉例來說：一個正在憂鬱中的青少年，表示自己想要在報告中選取一個困難的主題，父母或老師可能會建議他，簡單完成格式即可，不要徒增自己的壓力。這可能使青少年覺得自己只能聽從師長的意見，而不能堅持自己的想法。雖然從疾病照護的角度來看，減少生活壓力確實可以避免憂鬱症狀加重，但從發展的角度來看，孩子可能因而缺乏嘗試與探索的機會。
此時，我認為充分與青少年討論是非常重要的。透過對話，使青少年瞭解選取困難的主題，準備期間的壓力，可能為自己帶來疾病加重或復發的風險，但若不這樣做，則可能會失去探索的機會。當青少年在討論過程中，不論選擇執行或者放棄，都比只是遵從醫囑或是父母的要求，更有自主性和掌控感 。
若青少年選擇投入困難的主題，那麼在準備過程中，以其他的輔助方式，減少壓力反應，或許是父母、師長們可以協助的。例如：提供主題的相關資源、準備營養品、與情緒支持系統等等，下一段將更具體談到如何預防疾病復發。
預防復發的要訣
學校的角色與功能
若讀文的你是學校的師長，想知道如何陪伴憂鬱症的學生，那麼可依照孩子就醫與否，作為協助與陪伴的參考方向：
1. 鼓勵孩子就醫：面對罹患憂鬱症的青春期學生，很重要的是確認孩子是否就診。如果孩子尚未就診，而孩子本身也不願就診，那麼與孩子討論憂鬱症狀的影響為何，幫助孩子意識到疾病所帶來的改變，須優先處理。除了協助其面對與適應憂鬱症狀，並持續鼓勵其就醫和服藥。
2. 鼓勵父母帶孩子就醫：如果孩子想要就診，但父母對心理疾病抱持著不了解與標籤化的反應時，邀請父母來校，協助孩子與父母溝通，幫助父母了解孩子的症狀以及困擾，站在幫助孩子能更好的發展與學習層面（是的，通常憂鬱嚴重的時候，學習成效往往會受影響），鼓勵父母帶孩子前往就醫。
3. 維持涵容的校園環境：若父母與孩子都已接受醫療服務，孩子也開始規律服藥，那麼學校端主要角色在於與父母和醫療端共同提供一個涵容的環境。其執行面可能包含下列幾項：
（1). 建立信任關係：依照孩子的需求與資源多寡，決定是否啟動學校諮商系統，以提供穩定的情緒支持與關注。即使未啟動諮商機制，主要接觸的老師能與孩子建立好的依附連結，給予適度的關注，也可減少孩子在學校時所產生的孤獨感。
（2). 建立穩定結構：不論是諮商或是學校規範（出席率、作業繳交、考試完成等等），仍然要維持穩定的要求與界線，當孩子無法完成或是違反結構規定時，可與其討論需要何種協助，但仍須溫和而堅定地協助其承擔自己違反規定的責任。
（3). 建立友善環境：這部分主要在於去標籤化，對孩子的協助不是為了解決麻煩、問題或處理疾病，而是為了幫助孩子在青春期的學習階段能發展得更好，更能適應學校生活。即使有一些症狀，比如容易煩躁、暴怒，常有人際衝突等等，避免以疾病的因素加以指責，而在能力允許的範圍內盡可能地了解孩子的困難或需求，協助其面對自己的處境。
風暴中的風暴需眾人之力加以穩定
如果說青春期是一場風暴，那麼罹患憂鬱症的青春期孩子，就是正在經歷風暴中的大風暴！！此時僅靠著父母的力量要維持孩子仍能在發展的軌跡上，逐步成熟，真的是一件非常不容易的事情。因此，若能規律服藥，與醫療端保持合作。並且由學校端建立學習的規範，幫助孩子在憂鬱症到來的過程中，不至於失序脫軌，中斷學習，結構上就能做好第一步的穩定。
治療和學習穩定進行的同時，允許孩子持續發展自主性與獨立性，是促使孩子能成熟發展的任務， 因此保持親子、師生之間開放的討論，非常重要。若能了解孩子自身如何看待疾病的影響，以及用什麼樣的方式應對之，幫助孩子找到適合自己的學習步調，憂鬱，或許就只是一個訪客，或一個特質，青春期風暴中的一道閃電，而不是另一個暴風中心。
延伸閱讀：如何接住憂鬱墜落的星星？從情緒調節談自殺防治
青少年憂鬱情緒自我檢測表
參考書目：
丁凡譯（2010)。是躁鬱，不是叛逆 [青少年躁鬱症 | 完全手冊]。台北市：心靈工坊。Miklowitz, D.J. & George, E.L. (2008). The Bipolar Teen: What You Can Do to Help Your Child and Your Family. USA : Guilford Publishers.
台灣精神醫學會譯（2016）。DSM-5精神疾病診斷準則手冊。新北市：合記。American Psychiatric Association (2014). Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5. USA : American Psychiatric Association.
